Lėtinis dubens skausmas (LDS) yra apibūdinamas kaip skausmas, kuris tęsiasi ilgiau nei 6 mėnesius ir yra pakankamai stiprus, jog sutrikdytų normalų funkcionavimą- kasdienę ir darbinę veiklą [1,2]. Lėtinis dubens skausmas gali būti susijęs su dubens venų varikozėmis ir tai yra vadinama venine staze dubenyje [3,4]. Tai yra dažnai nediagnozuojamas dubens venų kraujotakos sutrikimas, kuris sukelia lėtinį dubens skausmą premenopauzinio ir reprodukcinio amžiaus moterims [5,6].
Ši patologija turi tipinius požymius, tokius kaip dubens varikozės, dubens skausmas
Ši patologija turi tipinius požymius, tokius kaip dubens varikozės, dubens skausmas, kuris sustiprėja ilgai stovint, sėdint, po lytinės sueities, menstruacijų ir nėštumo metu [5]. Pagrindiniai tyrimai šiai patologijai nustatyti yra neinvaziniai radiologiniai tyrimai: UG, KT, MRT venografija, kurie padeda atmesti kitas skausmą galinčias sukelti priežastis bei suteikia galimybę apsvarstyti minimaliai invazyvaus gydymo galimybes [3].
Moterų lėtinis dubens skausmas, sukeltas veninės stazės dubenyje, yra išgydoma patologija. Klubinių ir kiaušidžių venų embolo terapija yra saugus ir efektyvus metodas gydant dubens venų nepakankamumą ir reikšmingai sumažina skausmus moterims, turinčioms VSD [2]. Lėtinis moterų dubens skausmas yra svarbi ir dažnai sveikatos priežiūros įstaigos sutinkama problema [1]. Iki 10 % ginekologinių konsultacijų, apie 12 % histerektomijų ir iki 40 % laparoskopijų yra skirtos LDS priežasčiai nustatyti [2]. Tačiau daugybė moterų, patiriančių LDS nėra tikrinamos dėl VSD, kuri gali pasitaikyti apie 31 % pacienčių [7].
Diagnozavus veninę stazę dubenyje kaip lėtinį dubens skausmą sukėlusią priežastį galėtume sutaupyti tiek sveikatos priežiūros įstaigos resursus, tiek pagerinti pacienčių gyvenimo kokybę.
VSD epidemiologija
Veninė stazė dubenyje – tai dažna moterims nediagnozuota lėtinio dubens skausmo priežastis. VSD literatūroje dar dažnai vadinama ,,dubens skausminiu sindromu”, ,,moterų varikocele”, ,,dubens venų persipildymu” bei ,,dubens venų nepakankamumu”. Veninė stazė dubenyje tipiškai pasireiškia jaunoms 20- 30 metų, daugiau nei vieną kartą gimdžiusioms moterims ir gali būti įtarta atmetus kitas lėtinį dubens skausmą sukeliančias priežastis, tokias kaip: endometriozė, adenomiozė, šlapimo takų ar virškinamojo trakto sutrikimai [10]. Veninė stazė dubenyje yra viena iš lėtinį dubens skausmą sukeliančių priežasčių [10].
LDS yra apibrėžiamas kaip intermituojantis arba pastovus, besitęsiantis apie 3-6 mėnesius, lokalizuotas pilvo ar dubens srityje, nesusijęs su menstruacijų ciklu ar seksualiniu aktu bei nėštumu [5]. Dubens varikozės randamos 10-30 % lėtinį dubens skausmą patiriančių moterų [3].

VSD etiologija
Veninė stazė dubenyje dažniausiai paveikia reprodukcinio amžiaus (20-45 metų) moteris. VSD išsivystymui įtakos turi aplinkos bei anatominiai rizikos faktoriai. Aplinkos veiksniai apima nėštumą, 14 buvusias dubens operacijas, estrogenų terapiją, nutukimą, flebitą bei darbo pobūdis, ypač ilgas sėdėjimas ar sunkumų kilnojimas [11]. Nėra žinomos genetinės ar etninės predispozicijos šiai patologijai išsivystyti, tačiau pastebėta, kad pasireiškimas dažnesnis daugiau nei vieną kartą gimdžiusioms moterims [12].
Lentelė: PCS Patient Population

Veninė stazė dubenyje gali susidaryti dėl dviejų mechanizmų: refliukso, kuris susidaro esant venų nepakankamumui ir obstrukcijos [8,9]. Įgimtas gonadinių venų vožtuvų nebuvimas yra būdingas apie 15 % moterų populiacijos ir net 60 % šių moterų gali išsivystyti VSD [3,13]. Nėra žinoma tiksli priežastis, kodėl išsivysto venų vožtuvų nepakankamumas, tačiau žinoma hormonų įtaka veninei stazei dubenyje. Nėštumo metu estradiolis inhibuoja vazokonstrikciją ir indukuoja gimdos padidėjimą ir selektyvią gimdos ir kiaušidžių venų dilataciją, ko pasekoje didėja krūvis venų vožtuvams [9]. Manoma, kad venos negrįžta į pradinį dydį po nėštumo ir tai gali būti susiję su venų vožtuvų nepakankamumu [12]. Pastebėta, kad VSD dažniau pasireiškia daugiau nei vieną kartą gimdžiusioms moterims [8,9]. Taip pat, pacientėms, kurioms yra veninis sąstovis dubenyje, simptomai pasunkėja menstruacijų bei nėštumo metu, o palengvėja ar visai išnyksta po menopauzės [8]. Hormonų įtaką VSD taip pat pagrindžia faktas, kad daugelis simptomų regresuoja pomenopauziniame amžiuje [12].

Dubens veninį nutekėjimą gali sutrikdyti ir obstrukcinės priežastys [9]. Dažiausia to priežastis yra kairiosios inkstinės venos užspaudimas tarp viršutinės pasaitinės arterijos ir aortos ir tai žinoma kaip ,,Nutcracker” sindromas [8,9]. Šios patologijos dažnis nėra tiksliai žinomas, tačiau pastebėta, jog dažniausiai pasireiškia jauniems, sveikiems individams, dažniausiai 30-40 metų moterims. Šio sindromo metu, dėl kairiosios inkstinės venos stenozės kyla veninis spaudimas,kapiliarinis spaudimas ir pasireiškia hematurija [14]. Nėra tikslių diagnostinių kriterijų šiai patologijai nustatyti, bet laikomasi, jog esant 39 laipsnių kampui tarp viršutinės pasaitinės arterijos ir aortos, kuomet matuojama KT sagitaliniame pjūvyje, jautrumas yra 92 % ir specifiškumas 89 % simptomus jaučiantiems pacientams [8].
Normaliu kampu tarp viršutinės pasaitinės ir pilvinės aortos yra laikoma 45 laipsnių ir didesnis [15]. Dažniausiai šis sindromas yra randamas atsitiktinai besimptomiams pacientams. Veninę kraujotaką gali trikdyti ir kitos obstrukcinės priežastys: įgimtas arba įgytas apatinės tuščiosios venos nebuvimas bei išorinė venos kompresija dėl darinio ar limfadenopatijos pilve ar dubenyje. Šios struktūrinės VSD priežastys yra retos, tačiau turėtų būti atpažįstamos, nes tai svarbu parenkant gydymą. Kitos gonadinių venų išsiplėtimą ir dubens varikozes lemti galinčios priežastys yra dubens arterioveninės malformacijos [8].
VSD klinika
Dubens skausmas paprastai yra bukas, neciklinis ir gali sustiprėti priklausomai nuo kūno pozicijos, vaikščiojimo, seksualinės sueities ir per menstruacijas. Skausmas tęsiasi apie 6 mėnesius ir lokalizuojasi dubens, kryžkaulio, kirkšnų ar aplinkinėse srityse [12]. Kai kurie pacientai išsako, jog skausmas yra vienpusis ir tipiškai dažniau kairėje nei dešinėje pusėje [8]. Paprastai skausmas sustiprėja ilgai stovint, sėdint, o palengvėja atsigulus. Taip pat sustiprėja, kuomet padidėja intraabdominalinis spaudimas, tokiais atvejais, kaip nėštumas, prieš menstruacijas bei po lytinės sueities [3,8,9,16]. Dispareunija paprastai įvertinama 6 ar daugiau balų VAS skalėje ir dažnai radijuoja link išangės ir gali trukti iki 24 valandų [12]. Taip pat būdingi gretutiniai simptomai: pilnumo jausmas kojose, padažnėjęs noras šlapintis, pilvo pūtimas, pykinimas [3]. Kai kuriais atvejais pasireiškia ir neurologiniai bei psichosomatiniai simptomai: depresija, letargija [3,12].
Klinikinio ištyrimo metu svarbu atkreipti dėmesį į gimdos kaklelio jautrumo požymį bei kiaušidės ir gimdos jautrumą bimanualinio tyrimo metu. Skausmo po lytinės sueities bei kiaušidės jautrumo radimas ginekologinio ištyrimo metu yra kombinacija, kurios jautrumas yra 94 % ir specifiškumas 77 % dubens venų nepakankamumo diagnozei nustatyti [3,12,17]. Taip pat klinikinio ištyrimo metu svarbu įvertinti varikozinių venų tinklus, kurie gali būti išangės, vulvos, sėdmenų bei užpakalinės šlaunų dalies srityse. Vulvos varikozės pasireiškia apie 10 % nėščiųjų. Tai retai atsitinka pirmojo nėštumo metu ir įprastai išsivysto 5 mėnesį antrojo nėštumo metu. Rizika varikozėms atsirasti auga su nėštumų skaičiumi [12].
Ultragarsinio tyrimas
VSD diagnostikoje Sonografija yra laikoma pirmo pasirinkimo diagnostiniu tyrimu ieškant veninės stazės dubenyje, kadangi tai yra neinvazyvus, lengvai prieinamas bei nebrangus ir tinkamas atmesti kitoms dubens patologijoms. Šis tyrimas padeda atmesti dubens skausmą galinčias sukelti priežastis, tokias kaip masės dubenyje bei šlapimo takų patologijos. Kartu gali padėti įvertinti, ar nėra kairiosios inkstinės venos užspaudimo, klubinės venos kompresijos, arterioveninių malformacijų, dubens hipervaskuliarių masių, portinės hipertenzijos ir kitų patologijų [12]. Taip pat UG metu galima įvertinti išsiplėtusias gimdos bei kiaušidžių venas, kiaušidžių pakitimus ir gimdos padidėjimą [5]. Normaliai dubens venos yra tiesios ir jų diametras neviršija 4mm [17].
Transabdominalinis UG (TAUG) yra vertingas vizualizuojant kairiąją kiaušidės veną. Kiaušidės venos diametras 6 mm turi 96 % prognostinę vertę diagnozuojant dubens varikozes. Transvaginalinis UG (TVUG) yra pranašesnis, nes juo geriau vizualizuojami dubens veniniai rezginiai lyginant su TAUG [12].
Diagnostiniai VSD kriterijai TAUG ir TVUG yra: vingiuotos dubens venos, kurių diametras > 4-6 mm., lėta (≤3 cm/sec), reversinė kraujo tėkmė, išsiplėtusios lenktos venos 16 miometriume ir susisiekiančios su abipusėmis dubens venų varikozėmis bei policistiniai pokyčiai kiaušidėse [3,8]. Policistinės kiaušidės yra susijusios su VSD 56 % atvejų, tačiau paprastai pacientėms nepasireiškia hirsutizmas ir amenorėja [17]. UG taip pat naudingas tuo, kad jį galima atlikti pacientui stovint ir atliekant provokacinį Valsalvos mėginį, kuris geriausiai simuliuoja anatomines sąlygas ir paryškina venų refliukso vizualizaciją [8].
Apatinių galūnių Duplexsonografija taip pat turėtų būti atliekama VSD įtarimą turinčioms pacientėms, ypač toms, kurios turi atipines varikozines venas. Atipinės varikozinės venos yra randamos užpakalinėje ir šoninėje šlaunies dalyse ir tai yra patognominis požymis dubens venų nepakankamumui [12].
Ultragarsinio tyrimo fotogalerija
Kompiuterinės tomografijos reikšmė VSD diagnostikoje
Kompiuterinės tomografijos tyrimas gali būti pasirinkimo variantas įtariant struktūrinę patologiją. KT galima vertinti venų anatomiją, jų išsiplėtimą bei varikozes [8]. Normalus kiaušidžių venų diametras svyruoja tarp 3,2-3,6mm [18]. Diagnostiniai VSD požymiai: bent 4 ipsilateraliai išsidėsčiusios išsiplėtusios parauterininės venos, kurių bent vienos diametras didesnis nei 4mm arba gonadinės venos diametras > 8 mm bei nėra kitos struktūrinės obstrukcijos (Nr. 1) [3,8].
Pav. 1 Išsiplėtusios gonadinės venos

Magnetinio rezonanso tyrimo reikšmė VSD diagnostikoje
Magnetinio rezonanso tyrimas gerai vizualizuoja minkštuosius audinius ir leidžia gerai įvertinti dubens organus [8]. MRT T1 18 sekoje paprastai varikozės nematomos, o T2 sekose matomos kaip hiperintensinės, tačiau kartais gali būti ir izo bei hipointensinės, priklausomai nuo kraujotakos greičio (8 paveikslas). Šio tyrimo minusas taip pat yra tai, jog jis atliekamas pacientui gulint, ko pasekoje blogiau vizualizuojamos venų varikozės[3].
Konvencinės venografijos reikšmė VSD diagnostikoje
Konvencinė venografija yra invazinis diagnostinis tyrimas, kuomet į veninę sistemą yra įvedamas kateteris ir suleidžiama kontrastinė medžiaga į pasirinktas sritis. Tokiu būdu yra apžiūrima venų anatomija, diametras ir srovės tėkmė [12,20]. Šiuo tyrimu būtina patvirtinti VSD diagnozę prieš taikant embolizacinį gydymo metodą [12]. Diagnostiniai konvencinės venografijos kriterijai VSD diagnozei nustatyti yra: kiaušidės venos diametras > 6 mm, dubens venų diametras > 5- 10 mm, kontrasto susilaikymas > 20 sec., kraujo sąstovis dubens venų rezginiuose bei vulvos ir šlaunų varikozių prisipildymas [3]. Nors šis tyrimas ir yra aukso standartas diagnozuojant VSD, jis turėtų būti atliekamas tik tuo atveju, jei neinvaziniai tyrimai yra abejotini [9].
VSD gydymas
VSD sukelto lėtinio dubens skausmo gydymas nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo ar kiaušides supresuojančiais vaistais dažnai yra pirmo pasirinkimo gydymas, iki kol bus galima atlikti invazinį gydymą.

VSD sukelto lėtinio dubens skausmo gydymas nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo ar kiaušides supresuojančiais vaistais dažnai yra pirmo pasirinkimo gydymas, iki kol bus galima atlikti invazinį gydymą.

Kiaušidžių venos embolizacija rite yra vienas geriausių gydymo metodų, jo efektyvumas svyruoja tarp 70- 100 % Šio gydymo tikslas yra užkimšti dubens venas, kurios sukelia veninį sąstovį ir eradikuoti refliuksą [22]. Indikacijos šiam gydymo metodui yra lėtinis dubens skausmas, besitęsiantis > 6 mėnesius ir dipareunija, atmetus kitas skausmą galinčias sukelti priežastis, bei ryškios tarpvietės ir perianalinės varikozės [3].
Literatūra:
[1] Jarrell JF, George Vilos AA, Catherine Allaire O, Susan Burgess B, Claude Fortin B, eal M, et al. REAFFIRMED SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE No. 164-Consensus Guidelines for the Management of Chronic Pelvic Pain. J Obs Gynaecol Can 2018;164:747–87. https://doi.org/10.1016/j.jogc.2018.08.015.
[2] Koo S, Fan CM. Pelvic Congestion Syndrome and Pelvic Varicosities. Tech Vasc Interv Radiol 2014;17:90–5. https://doi.org/10.1053/j.tvir.2014.02.005.
[3] Freedman J, Ganeshan A, Crowe PM. Pelvic congestion syndrome: The role of interventional radiology in the treatment of chronic pelvic pain. Postgrad Med J 2010;86:704–10. https://doi.org/10.1136/pgmj.2010.099473.
[4] De Gregorio MA, Guirola JA, Alvarez-Arranz E, anchez-Ballestin MS, Urbano J, Sierre S. Pelvic Venous Disorders in Women due to Pelvic Varices: Treatment by Embolization: Experience in 520 Patients From the Department of Interventional Radiology (M Downloaded for Anonymous User (n/a) at n.d. https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.06.017.
[5] Borghi C, Dell’Atti L. Pelvic congestion syndrome: the current state of the literature. Arch Gynecol Obstet 2016;293:291–301. https://doi.org/10.1007/s00404-015-3895-7.
[6] Pyra K, Zbroja M, Cyranka W, Kuczyńska M, Sojka M, Jargiełło T. Pelvic congestion syndrome: A still underdiagnosed cause of chronic pain in premenopausal women. Polish Arch Intern Med 2021;131:187– 9. https://doi.org/10.20452/pamw.15801.
[7] Khilnani NM, Winokur RS, Scherer KL, Meissner MH. Clinical presentation and evaluation of pelvic venous disorders in women. Tech Vasc Interv Radiol 2021:100730. https://doi.org/10.1016/j.tvir.2021.100730.
[8] Bookwalter CA, Vanburen WM, Neisen MJ, Bjarnason H. Imaging appearance and nonsurgical management of pelvic venous congestion syndrome. Radiographics 2019;39:596–608. https://doi.org/10.1148/rg.2019180159.
[9] O MT, Gillespie DL. Diagnosis and treatment of the pelvic congestion syndrome n.d. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2014.05.007.
[10] Basile A, Failla G, Gozzo C. Pelvic Congestion Syndrome. Semin Ultrasound, CT MRI 2021;42:3–12. https://doi.org/10.1053/j.sult.2020.07.001.
[11] Phillips D, Deipolyi AR, Hesketh RL, Midia M, Oklu R. Pelvic Congestion Syndrome: Etiology of Pain, Diagnosis, and Clinical Management 2014. https://doi.org/10.1016/j.jvir.2014.01.030. 30
[12] Antignani PL, Lazarashvili Z, Monedero JL, Ezpeleta SZ, Whiteley MS, Khilnani NM, et al. Diagnosis and treatment of pelvic congestion syndrome: UIP consensus document. Int Angiol 2019;38:265–83. https://doi.org/10.23736/S0392-9590.19.04237-8.
[13] Gavrilov SG, Vasilyev A V., Krasavin G V., Moskalenko YP, Mishakina NY. Endovascular interventions in the treatment of pelvic congestion syndrome caused by May-Thurner syndrome. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8:1049–57. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2020.02.012.
[14] Eliahou R, Sosna J, Bloom AI. Between a rock and a hard place: Clinical and imaging features of vascular compression syndromes. Radiographics 2012;32. https://doi.org/10.1148/rg.321115011.
[15] Al-Katib S, Shetty M, Jafri SMA, Jafri SZH. Radiologic assessment of native renal vasculature: A multimodality review. Radiographics 2017;37:136–56. https://doi.org/10.1148/rg.2017160060.
[16] Labropoulos N, Jasinski PT, Adrahtas D, Gasparis AP, Meissner MH. A standardized ultrasound approach to pelvic congestion syndrome. Phlebology 2017;32:608–19. https://doi.org/10.1177/0268355516677135.
[17] Keefe NA, Roberts A. Pelvic congestion syndrome. IR Playb. A Compr. Introd. to Interv. Radiol., Springer International Publishing; 2018, p. 163–9. https://doi.org/10.1007/978-3-319-71300-7_13.
[18] Yang DM, Kim HC, Nam DH, Jahng GH, Huh CY, Lim JW. Time-resolved MR angiography for detecting and grading ovarian venous reflux: Comparison with conventional venography. Br J Radiol 2012;85. https://doi.org/10.1259/bjr/79155839.
[19] Whiteley MS. Objective measurements of pelvic venous reflux and stratification of severity of venous reflux in pelvic congestion syndrome due to pelvic venous reflux. Curr Med Res Opin 2017;33:2089–91. https://doi.org/10.1080/03007995.2017.1332987.
[20] Kobeissi SS, Majdalany BS, Majdalany CI, Kanaan CN, Gilbert LN, Khaja MS. Pelvic Congestion Syndrome. J Radiol Nurs 2019;38:82–5. https://doi.org/10.1016/j.jradnu.2019.03.003.
[21] Gennadievich Gavrilov S, Sazhin A, Krasavin G, Moskalenko E, Mishakina N. Comparative analysis of the efficacy and safety of endovascular and endoscopic interventions on the gonadal veins in the treatment of pelvic congestion syndrome n.d. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2020.05.013.
[22] Liu J, Han L, Han X. The Effect of a Subsequent Pregnancy After Ovarian Vein Embolization in Patients with Infertility Caused by Pelvic Congestion Syndrome 2019. https://doi.org/10.1016/j.acra.2018.12.024.
[23] Ganeshan A, Upponi S, Hon LQ, Uthappa MC, Warakaulle DR, Uberoi R. Chronic pelvic pain due to pelvic congestion syndrome: The role of diagnostic and interventional radiology. Cardiovasc Intervent Radiol 2007;30:1105–11. https://doi.org/10.1007/s00270-007-9160-0.
[24] Jurga-Karwacka A, Karwacki GM, Schoetzau A, Zech CJ, Heinzelmann-Schwarz V, Schwab FD. A forgotten disease: Pelvic congestion syndrome as a cause of chronic lower abdominal pain. PLoS One 2019;14. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0213834. 31
[25] Orczyk K, Wysiadecki G, Majos A, Stefańczyk L, Topol M, Polguj M. What Each Clinical Anatomist Has to Know about Left Renal Vein Entrapment Syndrome (Nutcracker Syndrome): A Review of the Most Important Findings. Biomed Res Int 2017;2017. https://doi.org/10.1155/2017/1746570.
[26] Gulleroglu K, Gulleroglu B, Baskin E. Nutcracker syndrome. World J Nephrol 2014;3:277–81. https://doi.org/10.5527/wjn.v3.i4.277.
Produktai

CASCINATION CAS-One IR
Šveicarų gamintojo CASCINATION sukurta stereotaksinė navigacijos sistema, skirta padėti planuoti, naršyti ir pašalinti navikus kepenyse, plaučiuose, inkstuose, kasoje ir kauluose atliekant perkutanines intervencijas.

TATO
Japonų gamintojo TERUMO sukurtas pritaisas, vienu metu Nnaudojantis iki keturių antenų. Jis yra itin paprastai valdomas, ergonomiškas ir užtikrinantis saugią procedūrą.

CRYOCARE TOUCH
JAV įmonė VARIAN

CLINIPORATION VITAE
Italijos kompanijos IGEA sistema skirta elektrochemoterapijai, kurią galima naudoti tiek paviršiniams navikams, tiek ir parenchiminių organų navikams