Individuālā aizsardzība

Par hroniskām iegurņa sāpēm (CPP) uzskata sāpes, kas saglabājas ilgāk nekā 6 mēnešus un ir pietiekami stipras, lai traucētu normālu ikdienas un profesionālo darbību [1,2]. Hroniskas sāpes iegurnī var būt saistītas ar iegurņa varikozām vēnām un ir pazīstamas kā iegurņa vēnu sastrēgums [3,4]. Tā ir bieži nediagnosticēta iegurņa venozās asinsrites slimība, kas izraisa hroniskas sāpes iegurņa rajonā sievietēm pirms menopauzes un reproduktīvā vecumā [5,6].

Šai patoloģijai ir tipiskas pazīmes, piemēram, iegurņa varikozes, sāpes iegurnī.

Šai patoloģijai ir raksturīgi tādi simptomi kā iegurņa varikozes, sāpes iegurnī, kas pastiprinās, ilgstoši stāvot, sēžot, pēc dzimumakta, menstruāciju un grūtniecības laikā [5]. Galvenie izmeklējumi šīs patoloģijas noteikšanai ir neinvazīvi radioloģiskie izmeklējumi, piemēram, UG, CT, MR venogrāfija, kas palīdz izslēgt citus sāpju cēloņus un ļauj apsvērt minimāli invazīvas ārstēšanas iespējas [3].

Hroniskas iegurņa sāpes sievietēm, ko izraisa vēnu stāze iegurnī, ir ārstējama patoloģija. Iegurņa vēnu un olnīcu vēnu embolija terapija ir droša un efektīva iegurņa vēnu nepietiekamības ārstēšanas metode, kas ievērojami samazina sāpes sievietēm ar VSD [2]. Hroniskas iegurņa sāpes sievietēm ir svarīga un bieži sastopama problēma veselības aprūpes iestādēs [1]. Līdz 10 % ginekoloģisko konsultāciju, aptuveni 12 % histerektomiju un līdz pat 40 % laparoskopiju mērķis ir noteikt STS cēloni [2]. Tomēr daudzām sievietēm ar LDS netiek veikts VSD skrīnings, kas var rasties aptuveni 31% pacientu [7].

Diagnosticējot vēnu stāzi iegurnī kā hronisku iegurņa sāpju cēloni, varētu ietaupīt veselības aprūpes resursus un uzlabot pacientu dzīves kvalitāti.

VSD epidemioloģija

Venozā stāze iegurnī ir bieži nediagnosticēts hronisku iegurņa sāpju cēlonis sievietēm. Literatūrā VSD bieži dēvē arī par “iegurņa sāpju sindromu”, “sieviešu varikokēli”, “iegurņa vēnu sastrēgumu” un “iegurņa vēnu nepietiekamību”. Venozu stāzi iegurnī parasti novēro jaunām sievietēm vecumā no 20 līdz 30 gadiem ar vairāk nekā vienu dzemdību reizi, un par to var aizdomāties pēc tam, kad ir izslēgti citi hronisku iegurņa sāpju cēloņi, piemēram, endometrioze, adenomioze, urīnceļu vai kuņģa un zarnu trakta traucējumi [10]. Viens no hronisku iegurņa sāpju cēloņiem ir vēnu stāze iegurnī [10].

STS tiek definētas kā intermitējošas vai pastāvīgas, kas ilgst aptuveni 3-6 mēnešus, lokalizējas vēderā vai iegurnī un nav saistītas ar menstruālo ciklu vai dzimumaktu un grūtniecību [5]. Iegurņa varikozes konstatē 10-30% sieviešu ar hroniskām iegurņa sāpēm [3].

VSD etioloģija

Venozā stāze iegurnī galvenokārt skar sievietes reproduktīvā vecumā (20-45 gadi). VSD attīstību ietekmē vides un anatomiskie riska faktori. Vides faktori ir grūtniecība, iegurņa ķirurģija, estrogēnu terapija, aptaukošanās, flebīts un darba raksturs, jo īpaši ilgstoša sēdēšana vai smagu priekšmetu celšana [11]. Nav zināma ģenētiska vai etniska nosliece uz šīs patoloģijas attīstību, taču ir ziņots, ka tā biežāk sastopama sievietēm, kuras dzemdējušas vairāk nekā vienu reizi [12].

Tabula: PCS pacientu populācija

Venozo stāzi iegurnī var izraisīt divi mehānismi: reflukss venozas nepietiekamības dēļ un obstrukcija [8,9]. Iedzimts gonadālo vārstu trūkums ir aptuveni 15 % sieviešu populācijas, un pat 60 % no šīm sievietēm var attīstīties VSD [3,13]. Precīzs venozās vārstuļu mazspējas cēlonis nav zināms, taču ir zināma hormonu ietekme uz vēnu stāzi iegurnī. Grūtniecības laikā estradiols nomāc asinsvadu sašaurināšanos un izraisa dzemdes paplašināšanos un selektīvu dzemdes un olnīcu vēnu paplašināšanos, kā rezultātā palielinās venozo vārstu slodze [9]. Tiek uzskatīts, ka vēnas pēc grūtniecības neatgriežas sākotnējā izmērā, un tas var būt saistīts ar venozo vārstuļu nepietiekamību [12]. Ir novērots, ka VSD biežāk sastopams sievietēm, kuras dzemdējušas vairāk nekā vienu reizi [8,9]. Arī pacientiem ar vēnu stāzi iegurnī simptomi pasliktinās menstruāciju un grūtniecības laikā un atvieglo vai izzūd pēc menopauzes [8]. Hormonu ietekmi uz VSD apstiprina arī fakts, ka pēcmenopauzes periodā daudzi simptomi regresē [12].

Iegurņa vēnu aizplūšanu var traucēt arī obstruktīvu iemeslu dēļ [9]. Visbiežākais iemesls ir kreisās nieru vēnas iespiešana starp augšējo mezenterisko artēriju un aortu, kas pazīstams kā “Riekstkoka” sindroms [8,9]. Šīs patoloģijas sastopamība nav precīzi zināma, taču ir novērots, ka tā visbiežāk sastopama jauniem, veseliem cilvēkiem, galvenokārt 30-40 gadus vecām sievietēm. Šī sindroma gadījumā kreisās nieru vēnas stenozes dēļ rodas venozais spiediens, kapilārais spiediens un hematūrija [14]. Precīzu diagnostikas kritēriju šai patoloģijai nav, bet ir vispārpieņemts, ka 39 grādu leņķim starp augšējo mezenterisko artēriju un aortas augšdaļu, ko mēra ar CT sagitālajā griezumā, ir 92 % jutīgums un 89 % specifiskums simptomātiskiem pacientiem [8].

Par normālu leņķi starp augšējo mezenterisko un vēdera aortu uzskata 45 grādus vai vairāk [15]. Šis sindroms visbiežāk tiek konstatēts nejauši asimptomātiskiem pacientiem. Citi venozās asins plūsmas obstrukcijas iemesli var būt iedzimta vai iegūta apakšējās vena cava neesamība un ārēja vēnu kompresija, ko izraisa vēdera vai iegurņa masa vai limfadenopātija. Šie strukturālie VSD cēloņi ir reti sastopami, bet tie ir jāatpazīst, jo tie ir svarīgi ārstēšanas izvēlei. Citi gonādu varikozes un iegurņa varikozes cēloņi ir iegurņa arteriovenozas malformācijas [8].

VSD klīnika

Sāpes iegurnī parasti ir blāvas, necikliskas un var pastiprināties atkarībā no ķermeņa stāvokļa, staigāšanas, dzimumakta un menstruāciju laikā. Sāpes ilgst aptuveni 6 mēnešus un ir lokalizētas iegurnī, krustu, cirkšņos vai apkārtējos rajonos [12]. Daži pacienti ziņo, ka sāpes ir vienpusējas un parasti biežāk rodas kreisajā pusē nekā labajā pusē [8]. Sāpes parasti pastiprina ilgstoša stāvēšana vai sēdēšana un atvieglo gulēšana. Tas palielinās arī tad, kad palielinās vēdera iekšējais spiediens, piemēram, grūtniecības laikā, pirms menstruācijām un pēc dzimumakta [3,8,9,16]. Dispareūnija pēc VAS skalas parasti ir 6 vai vairāk balles, un tā bieži izstaro uz anālo atveri un var ilgt līdz pat 24 stundām [12]. Papildinošas blakusparādības ir arī pilnuma sajūta kājās, pastiprināta vēlme urinēt, vēdera uzpūšanās un slikta dūša [3]. Dažos gadījumos rodas arī neiroloģiski un psihosomatiski simptomi, piemēram, depresija, letarģija [3,12].

Klīniskās izmeklēšanas laikā ir svarīgi meklēt dzemdes kakla jutīguma pazīmes un olnīcu un dzemdes jutīgumu bimanuālās izmeklēšanas laikā. Ginekoloģiskajā izmeklēšanā konstatējot postkoitālās sāpes un olnīcu jutīgumu, ginekoloģiskā izmeklēšana ir kombinācija ar 94 % jutīgumu un 77 % specifiskumu iegurņa vēnu nepietiekamības diagnozes noteikšanai [3,12,17]. Svarīgi ir novērtēt arī varikozu vēnu tīklus, kas var atrasties anālajā atverē, vulvā, sēžamvietā un augšstilbu aizmugurē. Varikozas vēnas skar aptuveni 10 % grūtnieču. Tas reti sastopams pirmajā grūtniecības periodā un parasti attīstās otrās grūtniecības 5. mēnesī. Varikozu vēnu risks palielinās līdz ar grūtniecību skaitu [12].

Ultrasonogrāfiskā izmeklēšana

Sonogrāfija tiek uzskatīta par pirmās izvēles diagnostikas testu, lai konstatētu vēnu stāzi iegurnī, jo tā ir neinvazīva, viegli pieejama un lēta, kā arī piemērota, lai izslēgtu citas iegurņa patoloģijas. Šis tests palīdz izslēgt iegurņa sāpju cēloņus, piemēram, masu iegurnī un urīnceļu patoloģijas. Vienlaikus tā var palīdzēt novērtēt kreisās nieru vēnas oklūzijas, gūžas vēnas kompresijas, arteriovenozas malformācijas, iegurņa hipervaskulāru masu, portālās hipertensijas un citu patoloģiju klātbūtni [12]. Ir iespējams novērtēt arī paplašinātās dzemdes un olnīcu vēnas, olnīcu anomālijas un dzemdes palielināšanos [5]. Parasti iegurņa vēnas ir taisnas un to diametrs nepārsniedz 4 mm [17].

Transabdominālā UG (TAUG) ir vērtīga, lai vizualizētu kreiso olnīcu vēnu. Olnīcu vēnu diametram 6 mm ir 96 % prognozējošā vērtība iegurņa varikozes diagnosticēšanai. Transvaginālā ultrasonogrāfija (TVUG) ir labāka, jo tā nodrošina labāku iegurņa vēnu pleksusa vizualizāciju salīdzinājumā ar TAUG [12].

SSD diagnostikas kritēriji TAUG un TVUG ir šādi: līkumainas iegurņa vēnas ar diametru > 4-6 mm, lēna (≤3 cm/s), atgriezeniska asins plūsma, paplašinātas līkumainas vēnas 16. miometrijā, kas saistītas ar abpusējām iegurņa varikozēm un policistiskām izmaiņām olnīcā [3,8]. Policistiski olnīcu dziedzeri ir saistīti ar VSD 56% gadījumu, bet parasti pacientēm neveidojas hirsutisms un amenoreja [17]. UG priekšrocība ir arī tā, ka to var veikt pacientam stāvus un veicot provokatīvu Valsalvas paraugu, kas vislabāk simulē anatomiskos apstākļus un uzlabo venozā refluksa vizualizāciju [8].

Apakšējo ekstremitāšu duplekssonogrāfija jāveic arī pacientiem ar aizdomām par VSD, īpaši pacientiem ar netipisku varikozu vēnu formu. Atipiskas varikozas vēnas ir sastopamas aizmugurējās un sānu augšstilbu daļās un ir patognomoniska iegurņa vēnu nepietiekamības pazīme [12].

Ultraskaņas foto galerija

Datortomogrāfijas nozīme VSD diagnostikā

Ja ir aizdomas par strukturālu patoloģiju, var izmantot datortomogrāfiju. Ar CT var novērtēt vēnu anatomiju, to paplašināšanos un varikozitātes [8]. Normāls olnīcu vēnu diametrs svārstās no 3,2 līdz 3,6 mm [18]. VSD diagnostikas pazīmes: vismaz 4 ipsilaterālas paplašinātas paraaortas vēnas, no kurām vismaz vienas diametrs ir lielāks par 4 mm, vai gonadālā vēna > 8 mm diametrā, un nav citas strukturālas obstrukcijas (Nr. 1) [3,8].

Attēlā. 1 Paplašinātas gonādu vēnas

Magnētiskās rezonanses attēlveidošanas nozīme VSD diagnostikā

Magnētiskā rezonanse nodrošina labu mīksto audu vizualizāciju un labu iegurņa orgānu novērtējumu [8]. Magnētiskās rezonanses rezonansē varikozes parasti nav redzamas T1 18 sekvencēs un T2 sekvencēs ir redzamas kā hiperintensīvas, bet dažkārt var būt izo un hipointensīvas atkarībā no asins plūsmas ātruma (8. attēls). Vēl viens šī testa trūkums ir tas, ka tas tiek veikts pacientam guļot, kā rezultātā varikozās vēnas tiek sliktāk vizualizētas[3].

Parastās venogrāfijas nozīme VSD diagnostikā

Parastā venogrāfija ir invazīvs diagnostiskais tests, kurā vēnu sistēmā ievieto katetru un izvēlētajās zonās injicē kontrastvielu. Šādā veidā tiek pārbaudīta vēnu anatomija, diametrs un plūsma [12,20]. Šis tests ir nepieciešams, lai apstiprinātu VSD diagnozi pirms embolizācijas terapijas piemērošanas [12]. Konvencionālās venogrāfijas diagnostiskie kritēriji VSD diagnozes noteikšanai ir šādi: olnīcu vēnu diametrs > 6 mm, iegurņa vēnu diametrs > 5- 10 mm, kontrasta aizture > 20 s, asins stāze iegurņa vēnu pleksusā, vulvas un augšstilba varīžu piepildījums [3]. Lai gan šis tests ir zelta standarts VSD diagnostikā, tas jāveic tikai tad, ja neinvazīvie testi nav pārliecinoši [9].

VSD ārstēšana

SSD izraisītu hronisku iegurņa sāpju ārstēšana ar nesteroīdajiem pretiekaisuma līdzekļiem (NPL) vai olnīcu darbību nomācošiem līdzekļiem bieži vien ir pirmās izvēles ārstēšana, līdz ir pieejama invazīva ārstēšana.

Olnīcu vēnu spirāles embolizācija ir viens no labākajiem ārstēšanas paņēmieniem, kura efektivitātes rādītājs ir 70-100 % Šīs ārstēšanas mērķis ir aizsprostot iegurņa vēnas, kas izraisa vēnu stāzi, un likvidēt refluksu [22]. Indikācijas šai ārstēšanai ir hroniskas sāpes iegurnī, kas ilgst > 6 mēnešus, un dipareūnija, izņemot citus sāpju cēloņus, kā arī izteiktas perineālās un perianālās varikozes [3].

Literatūra:

[1] Jarrell JF, George Vilos AA, Catherine Allaire O, Susan Burgess B, Claude Fortin B, eal M, et al. APSTIPRINĀTĀS SOGC KLINISKĀS PRAKTIKAS NORMAS Nr. 164 – konsensa vadlīnijas hronisku iegurņa sāpju ārstēšanai. J Obs Gynaecol Can 2018;164:747-87. https://doi.org/10.1016/j.jogc.2018.08.015.

[2] Koo S, Fan CM. Iegurņa sastrēgumu sindroms un iegurņa varikozitātes. Tech Vasc Interv Radiol 2014;17:90-5. https://doi.org/10.1053/j.tvir.2014.02.005.

[3] Freedman J, Ganeshan A, Crowe PM. Iegurņa sastrēguma sindroms: intervencionālās radioloģijas loma hronisku iegurņa sāpju ārstēšanā. Postgrad Med J 2010;86:704-10. https://doi.org/10.1136/pgmj.2010.099473.

[4] De Gregorio MA, Guirola JA, Alvarez-Arranz E, anchez-Ballestin MS, Urbano J, Sierre S. Pelvic Venous Disorders in Women due to Pelvic Varices: Treatment by Embolization: Experience in 520 Patients From the Department of Interventional Radiology (M Lejupielādēt anonīmam lietotājam (n/a) vietnē https://doi.org/10.1016/j.jvir.2020.06.017.

[5] Borghi C, Dell’Atti L. Iegurņa sastrēguma sindroms: literatūras apskats. Arch Gynecol Obstet 2016;293:291-301. https://doi.org/10.1007/s00404-015-3895-7.

[6] Pyra K, Zbroja M, Cyranka W, Kuczyńska M, Sojka M, Jargiełło T. Pelvic congestion syndrome: Joprojām nepietiekami diagnosticēts hronisku sāpju cēlonis sievietēm pirms menopauzes. Polish Arch Intern Med 2021;131:187- 9. https://doi.org/10.20452/pamw.15801.

[7] Khilnani NM, Winokur RS, Scherer KL, Meissner MH. Sieviešu iegurņa vēnu darbības traucējumu klīniskais raksturojums un novērtēšana. Tech Vasc Interv Radiol 2021:100730. https://doi.org/10.1016/j.tvir.2021.100730.

[8] Bookwalter CA, Vanburen WM, Neisen MJ, Bjarnason H. Iegurņa vēnu sastrēguma sindroma attēlošana un neķirurģiska ārstēšana. Radiographics 2019;39:596-608. https://doi.org/10.1148/rg.2019180159.

[9] O MT, Gillespie DL. Iegurņa sastrēguma sindroma diagnostika un ārstēšana n.d. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2014.05.007.

[10] Basile A, Failla G, Gozzo C. Iegurņa sastrēguma sindroms. Semin Ultraskaņa, CT MRI 2021;42:3-12. https://doi.org/10.1053/j.sult.2020.07.001.

[11] Phillips D, Deipolyi AR, Hesketh RL, Midia M, Oklu R. Pelvic Congestion Syndrome: Etiology of Pain, Diagnosis, and Clinical Management 2014. https://doi.org/10.1016/j.jvir.2014.01.030. 30

[12] Antignani PL, Lazarashvili Z, Monedero JL, Ezpeleta SZ, Whiteley MS, Khilnani NM, et al. Iegurņa sastrēguma sindroma diagnostika un ārstēšana: UIP konsensa dokuments. Int Angiol 2019;38:265-83. https://doi.org/10.23736/S0392-9590.19.04237-8.

[13] Gavrilov SG, Vasilyev A V, Krasavin G V, Moskalenko YP, Mishakina NY. Endovaskulāras intervences Mejas-Tērnera sindroma izraisīta iegurņa sastrēguma sindroma ārstēšanā. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8:1049-57. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2020.02.012.

[14] Eliahou R, Sosna J, Bloom AI. Starp akmeni un cieto vietu: asinsvadu kompresijas sindromu klīniskās un attēlu veidošanas pazīmes. Radiographics 2012;32. https://doi.org/10.1148/rg.321115011.

[15] Al-Katib S, Shetty M, Jafri SMA, Jafri SZH. Radioloģiskais nieru asinsvadu radioloģiskais novērtējums: multimodalitātes pārskats. Radiographics 2017;37:136-56. https://doi.org/10.1148/rg.2017160060.

[16] Labropoulos N, Jasinski PT, Adrahtas D, Gasparis AP, Meissner MH. Standartizēta ultraskaņas pieeja iegurņa sastrēguma sindromam. Fleboloģija 2017;32:608-19. https://doi.org/10.1177/0268355516677135.

[17] Keefe NA, Roberts A. Iegurņa sastrēguma sindroms. IR Playb. A Compr. Introd. to Interv. Radiol., Springer International Publishing; 2018, pp. 163-9. https://doi.org/10.1007/978-3-319-71300-7_13.

[18] Yang DM, Kim HC, Nam DH, Jahng GH, Huh CY, Lim JW. Laika izšķirtspējas MR angiogrāfija olnīcu vēnu refluksa noteikšanai un klasificēšanai: salīdzinājums ar parasto venogrāfiju. Br J Radiol 2012;85. https://doi.org/10.1259/bjr/79155839.

[19] Whiteley MS. Objektīvi iegurņa vēnu refluksa mērījumi un vēnu refluksa smaguma pakāpes stratifikācija iegurņa sastrēguma sindroma gadījumā iegurņa vēnu refluksa dēļ. Curr Med Res Opin 2017;33:2089-91. https://doi.org/10.1080/03007995.2017.1332987.

[20] Kobeissi SS, Majdalany BS, Majdalany CI, Kanaan CN, Gilbert LN, Khaja MS. Iegurņa sastrēguma sindroms. J Radiol Nurs 2019;38:82-5. https://doi.org/10.1016/j.jradnu.2019.03.003.

[21] Gennadievich Gavrilov S, Sazhin A, Krasavin G, Moskalenko E, Mishakina N. Endovaskulāras un endoskopiskas iejaukšanās gonadālajās vēnās efektivitātes un drošības salīdzinošā analīze iegurņa sastrēguma sindroma ārstēšanā. https://doi.org/10.1016/j.jvsv.2020.05.013.

[22] Liu J, Han L, Han X. Vēlākas grūtniecības ietekme pēc olnīcu vēnu embolizācijas pacientēm ar iegurņa sastrēguma sindroma izraisītu neauglību 2019. gadā. https://doi.org/10.1016/j.acra.2018.12.024.

[23] Ganeshan A, Upponi S, Hon LQ, Uthappa MC, Warakaulle DR, Uberoi R. Hroniskas iegurņa sāpes iegurņa sastrēguma sindroma dēļ: diagnostiskās un intervencionālās radioloģijas nozīme. Cardiovasc Intervent Radiol 2007;30:1105-11. https://doi.org/10.1007/s00270-007-9160-0.

[24] Jurga-Karwacka A, Karwacki GM, Schoetzau A, Zech CJ, Heinzelmann-Schwarz V, Schwab FD. Aizmirsta slimība: iegurņa sastrēguma sindroms kā hronisku vēdera lejasdaļas sāpju cēlonis. PLoS One 2019;14. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0213834. 31

[25] Orczyk K, Wysiadecki G, Majos A, Stefańczyk L, Topol M, Polguj M. Kas jāzina katram klīniskajam anatomam par kreiso nieru vēnu iespiešanas sindromu (Nutcracker sindroms): svarīgāko atklājumu apskats. Biomed Res Int 2017;2017. https://doi.org/10.1155/2017/1746570.